一、事故经过

　　2006年6月28日凌晨4时左右， 炼油厂40万吨/年气体分馏装置局部检修后复工开车，7时37分，室外操作工在巡检中发现C-502塔顶冷凝器（E-507/1，2）四个封头处泄漏，立即通过对讲机告知DCS操作人员通知维修单位维保人员到现场进行消漏。7时51分，DCS操作人员再次打电话催促后，维保人员于7时56分左右到达现场，在做施工准备过程中，发现E-507/1，2封头处泄漏量增大，维保人员迅速撤离现场。8时05分，E-507/1，2封头泄漏处着火，班长立即报火警，并指挥当班操作人员按操作规程进行应急处理。切断E-507/1，2进料，迅速撤C-502塔底热源，停P-503泵，切断C-502进料，并加速向C-503转移物料。同时，将与装置连接的物料阀门关闭，装置紧急停工，8时15分左右，将气体分馏装置电源切断。某石化公司消防支队8时06分接到火警后，立即出动消防车到现场进行现场火灾扑救。8时40分左右，由于C-501塔顶抽出线（DN250）受热蠕变破裂，管线内液态烃喷出，火势突然扩大，致使现场抢险的消防队员1名牺牲，10名受伤。根据火场情况，某石化公司请求某市消防支队增援，该省消防总队及某市消防支队领导于8时45分左右先后赶到现场，接管指挥权并组成现场指挥部，统一指挥现场灭火抢险工作。经过全体参战官兵的全力扑救，9时40分左右，现场火势得到控制。因泄漏介质主要为液态烃，为防止明火熄灭后，气相物料发生二次爆炸，指挥部研究决定采取不熄灭明火、控制燃烧、对周边管线和储罐冷却保护的方法，控制残存物料稳定燃烧。最后，明火于当日21时35分熄灭。

　　事故发生后，某石化公司立即启动事故应急预案，全力抢险。同时，启动了环境保护应急预案，将消防水引入污水处理厂进行处理。经省、某市环保部门的监测，周边大气和水质没有受到污染。

　　三、事故原因

　　1、直接原因

　　2006年6月4日，二套催化车间按照大检修计划将停工处理完的E－507/1，2交与维修单位进行检修，检修计划明确要求“E-507/1，2清洗、换垫、试压”。但是，在检修过程中，维修单位质量控制不严格，未按照检修计划内容施工，在清洗结束后，只对其管程进行了试压，未对壳程进行试压，埋下了事故隐患。在装置复工过程中，当系统升压至2.2MPa左右，入口温度达到67℃时（正常操作压力为29.5MPa，温度为70℃），E-507封头法兰发生泄漏。高速喷出的液态烃产生静电，经放电产生火花，引爆液态烃混合蒸汽造成火灾事故的发生。因此，维修单位检修人员未严格按照检修规程检修，检修质量存在缺陷，造成E-507冷凝器液态烃泄漏，是引发火灾事故的直接原因。

　　2、间接原因

　　（1）装置设备验收人员履行职责不到位。车间设备技术员作为该换热器检修负责人，没有认真履行设备验收职责，致使换热器检修质量存在的缺陷没有及时被发现，是事故发生的一个间接原因。

　　（2）装置操作人员未按操作规程中换热器泄漏事故处理预案及时进行应急处理。在发现E-507/1，2泄漏后，操作人员只通知施工单位进行消漏，未及时按应急处理方案进行工艺处理，未能避免泄漏的进一步扩大，是造成事故发生的一个间接原因。

　　（3）维保人员没有及时到位，延误了最佳处理时机。7时38分，操作人员联系维保人员进行处理，在第二次催叫后，维保人员于7时56分左右才到现场，延误了E-507消漏的最佳时机，造成设备泄漏加大，是事故发生的又一个间接原因。

　　（4）装置设计存在缺陷。在装置设计中E-507/1，2与下游工艺设备没有切断阀，致使发生火灾后，尽管工艺上采取了相应措施，仍无法有效地切断物料，是事故不能得到有效控制的原因。